Salud Pública y Prosperidad Económica

La calidad de la salud pública tiene un enorme impacto en la economía.

Desde hace mucho tiempo, el sistema guatemalteco de salud pública padece graves deficiencias. El Índice de Seguridad Sanitaria Global (una herramienta que analiza comparativamente la seguridad sanitaria y capacidades relacionadas en 195 países) ubicó el año pasado a nuestro país en el puesto 125, el segundo peor de Latinoamérica. La pandemia de Covid-19 solo vino a evidenciar los terribles costos de esas deficiencias y cuán central es la salud para las personas, la sociedad y la economía. La calidad de la salud pública tiene un enorme impacto en la economía. El rápido crecimiento económico mundial en el último siglo está asociado a los avances en materia de vacunas, antibióticos, sanidad pública y nutrición que han mejorado los estándares de vida y la capacidad productiva de la humanidad. Es evidente que una buena salud pública favorece el crecimiento económico al expandir la fuerza laboral y mejorar la productividad y las interacciones sociales.

Un reciente estudio del McKinsey Global Institute -titulado “Priorizar la salud: una prescripción para la prosperidad”- estima que la falta de servicios adecuados de salud le cuesta cada año a la economía cuarenta y tres días de trabajo perdidos por persona (por enfermedad o muerte prematura) y una reducción de cinco por ciento en la productividad laboral por padecimientos crónicos, lo cual implica una pérdida de quince por ciento del PIB (¡tres veces más del costo previsto de la pandemia!). Si se aplicaran las herramientas sanitarias ya existentes (medidas de prevención mediante ambientes más higiénicos y comportamientos sociales saludable, así como acceso a vacunas, medicina preventiva y terapias estándar) esas pérdidas podrían reducirse en un cuarenta por ciento.

Si bien es cierto que el costo financiero que conlleva mejorar el sistema de salud es uno de los aspectos que ha impedido tomar acciones concretas al respecto, también lo es que ha hecho falta en el debate un enfoque que tome en cuenta los retornos económicos de invertir en la sanidad pública: de acuerdo a el referido estudio de McKinsey, por cada dólar invertido en mejorar el sistema de salud es posible obtener un retorno económico de cuatro dólares. Pero no solo se trata de gastar más en salud, sino de gastar mejor: el gasto público en salud ha venido aumentando en Guatemala (de un 5 a un 9 por ciento de presupuesto estatal en los últimos años) sin que ello se haya traducido en una mejora en los servicios de salud.

La crisis del Covid-19 no solo plantea un desafío para repensar la salud pública y reconstruir la economía, sino que presenta una oportunidad única para reformar el sistema de salud con vistas a generar bienestar material para toda la población. Ello requerirá un esfuerzo consciente del gobierno, el Congreso y la sociedad para hacer de la salud púbica una prioridad económica y para transformar el sistema de salud en uno basado en las mejores prácticas a nivel internacional y enfocado en las áreas de mayor retorno socio-económico. Hace tres lustros se propuso en el extinto Plan Visión de País una reforma institucional para sistematizar y priorizar las políticas públicas en salud, establecer un mecanismo de coordinación de las políticas sanitarias (el Sistema Nacional de Salud), fortalecer el rol rector del Ministerio de Salud y redefinir el modelo de atención en salud. Si se hubieran aprobado esas reformas en su momento, quizá otro gallo nos habría cantado en esta pandemia, pero los sindicatos enquistados en ese ministerio y otras fuerzas opuestas al cambio impidieron su aprobación. Quizá ahora, la bofetada propinada por el Covid-19 pueda servir para despertar la conciencia social respecto de la conveniencia de retomar alguna suerte de reforma al sistema de salud como la propuesta en aquella ocasión.

La Desnutrición se Agrava con la Pandemia

Un buen primer paso es el programa de emergencia de transferencias de efectivo; pero luego de la pandemia hay que restructurar toda la política de seguridad alimentaria.

El Covid-19 ha desatado múltiples crisis: sanitaria, económica, de confianza, de liderazgo… a las que ahora se suma un agravamiento en los indicadores de desnutrición. El confinamiento forzoso ha impedido que muchas personas puedan trabajar normalmente, lo que reduce sus ingresos y, por ende, su capacidad para adquirir alimentos. Esto afecta particularmente a los hogares de menores ingresos que quizá han debido desviar su dieta hacia alimentos menos nutritivos.

La pandemia también ha perjudicado la oferta de alimentos, debido a una reducción en la producción local: la escasez de liquidez causada por una menor demanda de alimentos y una caída de las remesas, se agrava porque, al mismo tiempo, se produce una escasez temporal de mano de obra por las restricciones a la movilidad de las personas. La disponibilidad de alimentos también se ve perjudicada por trabas en los procesos de transporte y distribución, que son claves para conectar a los productores con los consumidores. Y, encima de todo, las medidas restrictivas al comercio internacional que están aplicando muchos gobiernos alrededor del mundo redundan en una menor oferta de alimentos importados que podrían satisfacer la demanda de aquellos cuya producción doméstica es insuficiente.

Según datos del Ministerio de Salud Pública, los casos de desnutrición aguda en menores de cinco años se triplican durante el primer mes de la pandemia: los cuatro mil quinientos casos (19.8 por cada diez mil niños menores de cinco años) que se registraban el año pasado, se elevaron a trece mil setecientos a finales de abril de 2020 (58.5 por cada diez mil). Estamos, pues, ante una evidente crisis alimentaria que precisa la adopción urgente de medidas para apoyar la alimentación de la población vulnerable y en situación de pobreza. Un buen primer paso es el programa de emergencia de transferencias de efectivo. Sin embargo, este apoyo no atiende a las familias vulnerables que no están bancarizadas, que no logran registrarse en el programa o que se encuentran en lugares remotos. Para dichas familias, se requiere acelerar el programa de reparto de alimentos a cargo del Ministerio de Agricultura.

Pero una vez concluida la etapa de emergencia contra la pandemia, es menester implementar programas que restructuren y consoliden la lucha contra la desnutrición. Resulta imprescindible dirigir recursos presupuestarios para darle sustento, estructura y sostenibilidad a los programas de seguridad alimentaria y nutricional. Por ejemplo, debe plantearse la creación de un Fondo Específico de Nutrición, como un vehículo financiero de propósito especial para asegurar una ejecución coordinada y eficiente de los programas e instituciones que combaten la desnutrición, basado en una gobernanza profesional y técnica para administrar los recursos.

La desnutrición crónica es un problema multicausal que debe ser enfrentado con un enfoque integral. Su atención involucra no solo medidas en el área de salud (que solamente atienden los síntomas del problema), sino principalmente temas de educación alimenticia (especialmente la ausencia de proteína animal en la cultura dietética nacional) que deben complementarse con políticas que generen capacidades y le devuelvan a la población las herramientas necesarias para lograr generar riqueza por sus propios medios, así como con políticas agrarias, comerciales y laborales. El marco legal que rige el Sistema Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional -SINASAN- puede potenciarse con un fondo como el propuesto que podría ser clave para hacer que funcione ese sistema de coordinación institucional.

La Mora Judicial Frena la Economía

La administración de justicia (al igual que la seguridad ciudadana o la salud pública) es un servicio público esencial que no debe suspenderse durante la pandemia

En reacción a la pandemia, las autoridades del Organismo Judicial -OJ- han reducido significativamente las actividades de los juzgados y han pospuesto los plazos legales mientras dure el estado de calamidad. Aproximadamente el 70% del sistema de justicia se encuentra paralizado. El porcentaje es cercano a 100% en el caso de los procesos civiles y mercantiles Si una persona desea ejecutar un contrato, una hipoteca, un préstamo, un divorcio, una demanda laboral, o un desalojo, difícilmente encontrará un tribunal que pueda conocer su caso.

La paralización de los juzgados agudiza los ya graves impactos económicos de la pandemia, ya que el sistema de justicia es esencial para el intercambio económico. El mercado inmobiliario, los contratos mercantiles y la creación de nuevos negocios se afectan por la paralización de los órganos judiciales. Sin un sistema de justicia eficiente, será imposible que aumente la inversión. En particular, el sistema bancario y el flujo de créditos puede verse muy afectado por la parálisis del sistema de justicia.

A diferencia de Guatemala, las cortes alrededor del mundo están innovando sus formas de trabajo para mantener al sistema funcionando, al tiempo que protegen la salud de las personas: utilizando videoconferencias para llevar a cabo audiencias; permitiendo a jueces, defensores y fiscales trabajar de forma remota; emitiendo leyes para evitar el colapso de los tribunales; autorizando la firma electrónica para iniciar demandas por internet; permitiendo a los jueces utilizar plataformas en línea para acceder a los expedientes, etcétera. Guatemala debería -con urgencia- seguir estos ejemplos para asegurar que los ciudadanos puedan acceder a una justicia pronta y cumplida.

Cabe recordar, como antecedente, que la Corte de Constitucionalidad emitió en 2016 un reglamento para el funcionamiento de los servicios electrónicos que permite presentar memoriales de forma electrónica, digitalizar documentos, firmar electrónicamente las resoluciones, notificar electrónicamente a las partes, y contar con un archivo digital. Por alguna extraña razón, el OJ se ha quedado atrasado y, a pesar de la evidente necesidad, no ha sido capaz de emitir un reglamento que permita que las distintas actuaciones judiciales se lleven a cabo de forma electrónica.

Pareciera no haber conciencia de que la administración de justicia es un servicio público esencial: ante algún brote de contagios, la única solución que parecen ver las autoridades del OJ es cerrar más tribunales (es como si la policía decidiera suspender actividades con la excusa de que algunos agentes están contagiándose). La solución no es cerrar el servicio, sino adaptarlo a las circunstancias. Eso es precisamente lo que plantea la Iniciativa de Ley 5774 presentada hace algunas semanas al pleno del Congreso (donde tampoco parece existir conciencia de la importancia y urgencia de dictaminarla y aprobarla).

Esa ley obligaría al OJ a emitir medidas reglamentarias que den vida a una plataforma informática para presentar y dar seguimiento a todo tipo de escritos que deban presentarse ante los órganos jurisdiccionales de toda la República, así como para habilitar que los procesos en materia laboral o de familia puedan realizar audiencias telemáticamente. No se justifica que el OJ y el Congreso tarden tanto en tomar acciones en un tema cuya solución es relativamente sencilla y cuyos efectos positivos sobre el golpeado aparato económico pueden sentirse en el muy corto plazo.

Presupuesto 2021: una Oportunidad para la Recuperación Económica

El fortalecimiento de la sanidad pública resulta crucial para minimizar costos de una eventual segunda oleada de contagios

Como cada año, el proceso de elaboración del Presupuesto del Estado para el año próximo está ya en marcha, pero esta vez las circunstancias demandan un reenfoque profundo. Cuando finalmente concluyan las etapas de mitigación de la pandemia y de reapertura de la economía, el país tendrá una oportunidad de relanzar la economía. El presupuesto debe convertirse en la herramienta central para dirigir las políticas públicas que aprovechen esa oportunidad única. El relanzamiento exitoso de la economía nacional dependerá en gran medida de que las prioridades del presupuesto se focalicen en cinco temas cruciales.

El primero es mejorar las redes de protección social. El desempleo ocasionado por la pandemia, así como la reducción en los flujos de remesas familiares al país, conllevarán una reducción en los ingresos de un segmento considerable de la población, que desafortunadamente se concentra en los grupos económicamente más vulnerables. Si bien durante la etapa crítica se aplicaron paquetes temporales de transferencias de efectivo y de bolsas de alimentos, es necesario que estos programas se restructuren con un carácter permanente, pero que estén mejor focalizados y diseñados para estabilizar automáticamente los ingresos de las personas en caso de crisis o catástrofes futuras.

Una segunda prioridad debe ser los sistemas sanitarios y de atención y prevención de desastres. La pandemia ha puesto de manifiesto que la salud pública es estratégica para preservar el funcionamiento de la economía y el desarrollo de las relaciones sociales, especialmente cuando se trata de una emergencia nacional ocasionada por epidemias o desastres naturales. El fortalecimiento de la sanidad pública resulta crucial para minimizar costos de una eventual segunda oleada de contagios, así como para reducir expectativas pesimistas de los agentes económicos y reducir el “confinamiento voluntario” que deprime la demanda agregada de la economía. Ello requiere invertir en infraestructura, equipamiento y recurso humano en salud.

Tercero, debe priorizarse la inversión en infraestructura física, tanto en sistemas de salud que protejan a las personas y minimicen los riesgos de epidemias en el futuro como en la infraestructura vial y tecnológica que requerirá la actividad productiva en la nueva normalidad. Al respecto, es esencial mejorar la eficiencia de la inversión pública para evitar que los fondos destinados a obras públicas de infraestructura se pierdan por ineficiencia o corrupción.

Una cuarta prioridad será la generación de empleos, algo en lo que el presupuesto estatal puede contribuir decididamente, no solo directamente a través del gasto público en actividades creadoras de puestos de trabajo, sino que -más importante- de manera indirecta a través de la transmisión de señales certeras que impulsen a los agentes económicos a invertir y consumir con más confianza respecto al rumbo futuro de la economía. Y, por último, el presupuesto debe formularse priorizando la sostenibilidad fiscal, lo que implica que el Presupuesto del Estado para 2021 debe esbozar la ruta del retorno gradual a los indicadores de solidez fiscal (déficits y endeudamiento moderados) de las décadas previas a la crisis. Esto es especialmente importante dada la reputación de prudencia y de solvencia que se le reconoce a Guatemala en los mercados financieros internacionales, la cual es menester preservar para mantener abiertos los canales de financiamiento internacional que tanto el sector público como el privado necesitarán durante la reactivación económica.

La Debilidad del Sistema de Salud

La decisión presidencial de sustituir a toda la cúpula del Ministerio fue la correcta

Al Ministerio de Salud Pública se le asignó una ampliación presupuestaria de casi Q1.7 mil millones para combatir el covid-19. Al 19 de junio, en medio de la peor etapa de la pandemia, apenas había ejecutado un 3.6% del total de esos recursos. Ni duda cabe que algo está muy mal en el sistema de salud del país. Pero la debilidad de dicho sistema no es algo nuevo. El Índice Global de Seguridad Sanitaria -una herramienta que evalúa comparativamente la seguridad sanitaria y capacidades relacionadas en 195 países- califica a Guatemala (en el puesto 125) como uno de los países menos preparados para enfrentar una crisis sanitaria.

El referido índice señala en particular la poca capacidad del sistema de salud guatemalteco para responder efectivamente a una crisis sanitaria como la que enfrentamos debido, principalmente, a las enormes debilidades institucionales que ya eran evidentes desde antes de esta tragedia. Con menos de diez mil camas en los hospitales nacionales (cuando se necesitarían más de cincuenta mil), con precarias instalaciones, con escaso y poco especializado recurso humano, con una enorme fragmentación y poca coordinación de las instituciones que lo conforman, y con uno de los presupuestos más pobres del continente, el sistema de salud nacional es uno de los eslabones más débiles de nuestro endeble Estado.

De manera que al Ministerio de Salud lo sorprendió esta pandemia con muy pocas herramientas para enfrentarla. Lo grave es que esas pocas herramientas las utilizó muy mal. Pese a que, como se indicó, se le asignaron oportunamente recursos financieros extraordinarios, no supo gestionarlos: tardaron mucho en detectar los casos de contagio comunitario; aplicaron protocolos improvisados que solo saturaron innecesariamente los hospitales; tardaron en contratar y pagarle a los médicos; y, tardaron lo indecible en comprar medicamentos, equipo y pruebas.

La decisión presidencial de sustituir a toda la cúpula del Ministerio fue la correcta. El desafío de las nuevas autoridades es acelerar (con transparencia) la ejecución del gasto. La contratación y pago de nuevos médicos puede acelerarse recurriendo al rubro presupuestario de servicios extraordinarios. Por otra parte, es perfectamente lícito y factible realizar la compra de insumos y medicamentes acudiendo directamente a proveedores del extranjero (pese a la irracional resistencia que a tal procedimiento plantean los cuadros “técnicos” del Ministerio de Salud).

Ojalá que ahora sí tengamos a las autoridades correctas para enfrentar una pandemia… y para enfrentar las resistencias enquistadas en el corrompido aparato burocrático del Ministerio. Eso es lo urgente. Lo importante, sin embargo, será que, una vez superada la crisis, nos propongamos como sociedad una reforma sustantiva del sistema de salud pública, haciendo énfasis en una coordinación interinstitucional que configure una estructura operativa que gestione los recursos y gerencie los servicios en función de una política nacional de largo plazo para reducir las enormes brechas existentes en el acceso a los servicios de salud. Es menester pensar desde ya en el necesario reordenamiento institucional del sistema de salud que modifique la estructura funcional, los modelos de atención, la organización interna, así como la provisión y gestión de los recursos financieros que necesita dicho sistema.

Sector Justicia: Vacuna y Medicina

La falta de independencia e imparcialidad del sistema de justicia debe ser combatida con mejoras en su diseño institucional que actúen como medicamento y como vacuna contra la subordinación de la justicia a intereses espurios

El covid-19 ha obligado a familiarizarnos con las enfermedades catastróficas y con los remedios para enfrentarlas. En estas circunstancias puede ser ilustrativo comparar la precariedad de nuestro sistema de Justicia con las características de una pandemia. El sector justicia de Guatemala padece una grave enfermedad: muchos jueces no son imparciales ni independientes, muchos responden a compromisos personales o de grupo, otros son propensos a la corrupción y al tráfico de influencias, y un gran número de ellos carece de un nivel académico y profesional apropiado. El resultado es la precariedad de una justicia que ni es pronta, ni es cumplida.

Contrario a la creencia generalizada, esa precariedad no se debe tanto a la politización en la elección de jueces y magistrados (ese proceso es siempre -querámoslo o no- un acto político), como al rudimentario diseño de gobernanza institucional de las cortes, que las hace proclives a la mediocridad y a su captura por parte de grupos de interés. Del mismo modo que al covid-19 solo podremos vencerlo cuando apliquemos un medicamento idóneo y una vacuna específica, la falta de independencia e imparcialidad del sistema de justicia debe ser combatida con mejoras en su diseño institucional que actúen como medicamento y como vacuna contra la subordinación de la justicia a intereses espurios.

Para el efecto, un medicamento idóneo es escalonar la renovación de los plenos; es decir, cambiar el sistema actual en que los plenos de magistrados de las cortes (Suprema y de Constitucionalidad) se eligen todos simultáneamente. Si los magistrados se eligieran uno por uno, se obligaría a los entes nominadores a llegar a acuerdos, se evitaría la “repartición de cuotas” entre nominadores, se fortalecería el proceso de escrutinio de los candidatos y se facilitaría la indispensable vigilancia de la opinión pública sobre el proceso de elección. Esto está demostrado en muchos países con sistemas judiciales sólidos, independientes, imparciales y eficaces.

Por otro lado, la vacuna para prevenir la captura del sistema judicial se obtiene ampliando el periodo del mandato de los magistrados. Los países con mayor independencia judicial son aquellos en los que el plazo de las judicaturas es mayor, debido a que el paso del tiempo (y la certeza de permanencia en el puesto) permiten que los jueces se distancien de quienes participaron en su nombramiento, así como de los grupos de interés involucrados en el proceso. Un nombramiento por 15 años o más, fomentaría el criterio independiente e imparcial de los jueces magistrados.

Se sabe que la propuesta de reforma constitucional al sector Justicia anunciada por el presidente Giammattei incluye propuestas tanto para escalonar la renovación de magistrados (aunque aparentemente solo de la Corte Suprema), como para ampliar los períodos de las magistraturas (aunque aparentemente solo hasta diez años). Si además incluyera una mejora al proceso de nominación de candidatos que privilegie los méritos y la carrera, podríamos decir que estaría bien encaminada. La duda, claro está, radica en el momento. San Ignacio de Loyola prescribía: "en tiempo de desolación nunca hacer mudanza, mas estar firme y constante en los propósitos y determinación en que estaba el día antecedente”. De manera que, si bien la necesidad de fortalecer el sector justicia aconseja reformar la Constitución, la prudencia sugiere conducir el proceso de reforma con calma y sabiduría, permitiendo una sana discusión que genere un texto técnicamente bien logrado y favorezca el apoyo popular necesario para su aprobación final.

No es el Fin del Mundo

Esta pandemia no es el fin del mundo, pero muchas realidades económicas ya están cambiando

Las cifras de la pandemia siguen empeorando alrededor del mundo. Mientras que en Europa lo peor de la crisis ya parece haber quedado atrás, en los países en desarrollo -incluyendo Guatemala- el covid-19 está en plena expansión, causando un enorme daño no solo en vidas humanas sino también sobre la capacidad productiva de las economías. La magnitud del daño, sin embargo, podría no ser tan grande al compararla con la ocasionada por otras pandemias en el pasado.

Hasta ahora, se registran más de 7 millones a afectados por el covid-19, con un saldo de más de 400 mil muertos. Se trata de una pandemia grave, pero menos letal que otras grandes plagas de los últimos siete siglos. Incluso si los aciagos números actuales del covid-19 se duplicaran en los próximos meses, el saldo sería significativamente más benévolo que en otras pandemias del pasado: la Peste Negra (año 1350) arrojó 75 millones de muertos; la Gran Peste de Sevilla (1650), dos millones; el cólera en Rusia (1860), un millón; la Gripe Española (1919), cien millones; la Encefalitis Alérgica (1925), 1.5 millones; y, la Gripe Asiática (1958), 2 millones.

La lección histórica es que, si bien este tipo de tragedias acarrea gran sufrimiento humano y deja heridas en el tejido económico y social, estas heridas no son mortales. Los costos del covid-19 podrían ser incluso menores que en otras pandemias gracias a que la atención médica moderna y las medidas de salud pública son más efectivas. Económicamente, el efecto económico también será distinto porque el covid-19 afecta principalmente a los ancianos, que ya no están en la fuerza laboral y tienden a ahorrar relativamente más que los jóvenes, una gran diferencia con respecto a los siglos pasados cuando las personas tenían expectativas de vida más cortas. Además, la agresiva expansión fiscal emprendida esta vez por los gobiernos, si se maneja razonablemente, podrá mitigar las consecuencias económicas de la pandemia.

No es, pues, el fin del mundo, pero muchas realidades económicas ya están cambiando (y lo seguirán haciendo en los próximos meses), lo cual demandará un esfuerzo de adaptación por parte de productores, consumidores, inversionistas y gobiernos. Muchos de los problemas que enfrentaremos en la próxima década no serán nuevos, sino simplemente versiones más extremas de los que ya enfrentamos hoy: la pandemia solo las exacerbará. El desafío es salir de esta crisis mejor que antes, en función de lo cual habrá que tomar medidas para resolver estos problemas y lograr un cambio de fondo.

Las empresas saben ahora que no es sano que sus cadenas de suministros dependan de una sola fuente. Los trabajadores deben comprender que no pueden depender de una sola habilidad técnica. Los países en vías de desarrollo deben resistirse ante (y combatir juntos) las crecientes tendencias proteccionistas y antiglobalizadoras. Los gobiernos deben aprovechar la expansión del gasto público -sabiendo que debe ser estrictamente temporal- para incrementar la inversión pública en infraestructura, tecnología, salud pública y educación.

La pandemia no es el fin del mundo, pero la nueva normalidad nos exigirá un renovado esfuerzo de adaptación. La innovación será esencial para buscar nuevas maneras de hacer las cosas, nuevas maneras de convivencia social con visión de largo plazo, nuevas capacidades productivas y una nueva ética empresarial, laboral y gubernamental.